以下の情報をご記入ください。

患者氏名*

ピンイン*

性別*

男女

生年月日*

年 月 日（満歳）

申請者氏名

申請者はご本人の場合は記入不要

申請者と患者との関係

郵送先住所*

郵便番号：

電話番号*

Email*

Wechat等の他の連絡方法

※記入の誤りがないように、記入された連絡先をもう一度ご確認ください。

申請内容

日本での受診を希望される事由について（病状についての説明）*
（検査画像データを含め、カルテ情報を手元にご準備ください。必要に応じて随時に提出していただくことになります）

日本での受診を希望される目的について*
（例えば動脈瘤血管内塞栓術の名医を見つけ、手術を受けるため）

日本で受診できる時期について*

年 月 日前後

他にリクエストがありましたら、以下にご記入ください。

私はトップ九州国際医療コンサルティング株式会社に受診に関連するカルテ情報を提供し、医療機関、または専門医師の紹介、受診の手配を依頼します。

海外で適切な治療を受けるためには、関与したすべての関係者間の信頼関係の構築とチームワークが必要になります。

弊社スタッフ一同は順調に日本で受診でき、日本で満足のいく治療結果を得られることを願っており、それを実現するための努力を惜しみません。